Assurance SOS pendant le voyage

Déclaration de sinistre

Assurance SOS pendant le voyage

Afin de vous fournir une prestation d’assurance dans les plus brefs délais, nous avons besoin d’informations complémentaires vous concernant. Veuillez remplir soigneusement la présente déclaration de sinistre en joignant, si demandé, les justificatifs suivants.

Certificat médical / avis de décès / autre confirmation
Attestation de la réservation de l’organisateur du voyage/du prestataire de services
Etat détaillé des dépenses, resp. des prétentions
Quittances
Titres de voyage non remboursables
Copie de la police d’assurance

Remarque: Veuillez télécharger vos documents:

Faire glisser le fichier
ou cliquer pour le sélectionner (10 MB; jpg, png oder pdf)*

Document accepté

Déclaration de sinistre

Questions concernant le preneur d’assurance (ayant droit)

Monsieur
Madame

Prénom

Nom

Rue

N°

NPA

Lieu

Pays

Date de naissance

Téléphone (accessible pendant la journée)

Courriel

Compte bancaire (IBAN)

Code banque (BIC/SWIFT)

Votre police d'assurance/numéro de certificat d’assurance (pour l’assurance annuelle)

Déclaration de sinistre

Auteur du sinistre

L'auteur du sinistre est-il le preneur d'assurance?

Prénom

Nom

Date de naissance

Quels sont les liens avec le preneur d’assurance?

L’auteur du sinistre a-t-il voyagé lui-même?

Quand le voyage de retour a-t-il eu lieu?

Déclaration de sinistre

Questions sur les autres couvertures d'assurance

Etes-vous assuré-e auprès d'une autre compagnie contre les incidents de voyage (par exemple caisse-maladie)?

Compagnie

N° de police

Est-ce que les frais de voyage ont été payés avec une carte de crédit et assurés par la société de carte de crédit?

Veuillez nous indiquer le nom de l'émetteur de la carte de crédit ainsi que le nom de la carte (par exemple Gold Mastercard)

Nom du titulaire de carte:

Une indemnité a-t-elle déjà été demandée ou versée par une autre assurance?

Par qui

Déclaration de sinistre

Questions concernant, l’interruption, la suspension, la prolongation du voyage

Date de l’ordre de réservation

Date du retour imprévu/du retour temporaire au lieu d’habitation

Date de retour prévue à l’origine

Notre centrale d’alarme a-t-elle été contactée?

Veuillez nous indiquer le numéro de référence

Veuillez nous indiquer le motif

Déclaration de sinistre

Questions au sujet de l'événement

Motif du changement

maladie grave soudaine
Décès
Accident
autres motifs:

Bref résumé des faits

Quand l’événement a-t-il eu lieu?

Un médecin a-t-il été consulté?

Date de la première consultation?

Nom et adresse du médecin consulté

Pour quelle raison le médecin a-t-il proposé d’interrompre le voyage?

Quand, exactement?

Indiquer le diagnostic exact (sans abréviation)

Déclaration de sinistre

Remarques

Autres remarques

Résumé

Modifier

En cliquant, je confirme l’exhaustivité des documents ainsi que l’exactitude des informations et déclare être conscient-e que des informations fausses ou incomplètes peuvent entraîner la perte du droit à l'assurance.

En cliquant, j'autorise l'ERV à traiter les données dans la mesure nécessaire pour le règlement du sinistre ainsi qu’à demander des renseignements auprès des hôpitaux, du personnel médical, des entreprises privées et publiques, des autorités, de la police et des pompiers, ou à accéder au dossier et délie les instances citées ainsi que leurs auxiliaires du secret professionnel ou de fonction ou encore de leur obligation de garder le secret et les autorise à communiquer des renseignements. J’accepte également de communiquer par courriels non sécurisés dans le cadre du règlement du sinistre.

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