Assurance frais d’annulation avant le début du voyage

Déclaration de sinistre

Assurance frais d’annulation avant le début du voyage

Vous avez malheureusement dû annuler votre voyage. Afin de vous fournir une prestation d’assurance dans les plus brefs délais, nous avons besoin d’informations complémentaires vous concernant.

Remarque: En cas de maladie ou d'accident, un certificat médical attestant de votre incapacité à voyager est nécessaire. A partir d'un montant de plus de CHF 2'000, le rapport médical suivant doit être rempli par le médecin traitant.

» Télécharger le formulaire

Titres de voyage (Facture d’annulation et de réservation avec conditions d’annulation de l’organisateur)
Certificat médical / avis de décès / autre confirmation
Rapport médical (seulement si le montant du sinistre est supérieur à CHF 2'000.--)
Copie de la police d’assurance

Remarque: Veuillez télécharger vos documents:

Faire glisser le fichier
ou cliquer pour le sélectionner (10 MB; jpg, png oder pdf)*

Document accepté

Déclaration de sinistre

Questions concernant le preneur d’assurance (ayant droit)

Monsieur
Madame

Prénom

Nom

Rue

N°

NPA

Lieu

Pays

Date de naissance

Téléphone (disponible en journée)

Adresse courriel

IBAN (numéro de compte)

Code BIC/SWIFT

Votre n° de police/certificat d'assurance (si assurance annuelle)

Déclaration de sinistre

Questions concernant l’assurance

Etes-vous assuré contre les frais d’annulation auprès d’autres compagnies d’assurance?

Compagnie

No de police

Est-ce que les frais de voyage ont été payés avec une carte de crédit et assurés par la société de carte de crédit?

Veuillez nous indiquer le nom de l'émetteur de la carte de crédit et le nom de la carte (par exemple Mastercard Gold)

Nom du titulaire de carte

Une indemnité a-t-elle déjà été demandée ou versée par une autre assurance?

Par qui?

Déclaration de sinistre

Questions concernant le voyage prévu

Date de réservation

Date d’annulation

Date de départ prévue

Combien de personnes ont réservé le voyage ensemble?

Combien d’entre elles ont annulé le voyage?

Quel est le lien entre les participants au voyage?

Prix du voyage pour la ou les personnes assurées: CHF

Frais d’annulation engagés pour la ou les personnes assurées: CHF

Déclaration de sinistre

Questions concernant l’événement

Maladie grave soudaine
Décès
Accident
Autres motifs

Bref résumé des faits:

Quand l’événement a-t-il eu lieu?

Un médecin a-t-il été consulté?

Date de la première consultation?

Nom et adresse du médecin consulté

Quand le médecin a-t-il déconseillé le voyage?

Indiquer le diagnostic exact (sans abréviation)

Déclaration de sinistre

Remarques

Autres remarques

Résumé

Modifier

En cliquant, je confirme l’exhaustivité des documents ainsi que l’exactitude des informations et déclare être conscient-e que des informations fausses ou incomplètes peuvent entraîner la perte du droit à l'assurance.

En cliquant, j'autorise l'ERV à traiter les données dans la mesure nécessaire pour le règlement du sinistre ainsi qu’à demander des renseignements auprès des hôpitaux, du personnel médical, des entreprises privées et publiques, des autorités, de la police et des pompiers, ou à accéder au dossier et délie les instances citées ainsi que leurs auxiliaires du secret professionnel ou de fonction ou encore de leur obligation de garder le secret et les autorise à communiquer des renseignements. J’accepte également de communiquer par courriels non sécurisés dans le cadre du règlement du sinistre.

Protection par Google reCAPTCHA

Recharger le formulaire

Comme vous n'avez pas effectué d'action sur ce formulaire depuis très longtemps, votre saisie a été supprimée pour des raisons de sécurité.
Veuillez recommencer à remplir le formulaire et le terminer rapidement.
Nous vous remercions de votre compréhension.

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre

Résumé

{{currentItem.label}}