Assurance frais d’annulation – billets de manifestation

Déclaration de sinistre

Assurance frais d’annulation – billets de manifestation

Vous n’avez malheureusement pas pu assister à la manifestation réservée. Dans le but de garantir une fourniture de prestation simple et rapide, nous avons besoin de quelques renseignements importants. Pour vous faciliter la déclaration de sinistre, ayez les documents suivants à portée de main.

Confirmation de commande du fournisseur du billet
Certificat médical / avis de décès / autre confirmation
Copie des billets

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Document accepté

Déclaration de sinistre

Questions concernant le preneur d’assurance (ayant droit)

Monsieur
Madame

Prénom

Nom

Rue

N°

NPA

Lieu

Pays

Date de naissance

Téléphone (disponible en journée)

Adresse courriel

IBAN (numéro de compte)

Code BIC/SWIFT

Votre n° de police/certificat d'assurance (si assurance annuelle)

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Questions concernant la manifestation

Où avez-vous acheté les cartes/billets?

Point de vente

Votre numéro de commande

Date de la réservation

Date de l’annulation

Date de la manifestation

Combien de personnes ont réservé ensemble?

Combien d’entre elles ont annulé?

Quelle est la relation entre les participants?

Prix du billet pour la/les personne(s) assurée(s): CHF

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Questions concernant l‘événement

Maladie grave soudaine
Décès
Accident
Autres motifs

Bref résumé du cas

Quand l’événement a-t-il eu lieu?

Un médecin a-t-il été consulté?

Date de la première consultation?

Nom et adresse du médecin consulté

Quand le médecin a-t-il déconseillé la manifestation?

Indiquer le diagnostic exact (sans abréviation)

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Autres remarques

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Résumé

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En cliquant, je confirme l’exhaustivité des documents ainsi que l’exactitude des informations et déclare être conscient-e que des informations fausses ou incomplètes peuvent entraîner la perte du droit à l'assurance.

En cliquant, j'autorise l'ERV à traiter les données dans la mesure nécessaire pour le règlement du sinistre ainsi qu’à demander des renseignements auprès des hôpitaux, du personnel médical, des entreprises privées et publiques, des autorités, de la police et des pompiers, ou à accéder au dossier et délie les instances citées ainsi que leurs auxiliaires du secret professionnel ou de fonction ou encore de leur obligation de garder le secret et les autorise à communiquer des renseignements. J’accepte également de communiquer par courriels non sécurisés dans le cadre du règlement du sinistre.

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